Intresseanmälan

Till vad vill du boka en Hjärnkollambassadör? *

Beskriv sammanhanget där hen ska föreläsa.

Målgrupp *

Antal åhörare/deltagare *

Tid och plats för föreläsningen *

Vill du att föreläsningen ska ske fysiskt på plats eller via länk? *

Vilka särskilda erfarenheter vill du att Hjärnkollambassadören ska ha? *

Till exempel en speciell diagnos eller erfarenhet av en viss behandling.

Önskar du en ambassadör i någon av dessa kategorier?

Namn på ambassadör

Fyll i om du har ett önskemål på vilken ambassadör du vill ska föreläsa.

Övrig upplysning

Ditt namn *

Organisation *

Fakturaadress *

Fakturamottagare, adress och eventuellt organisationsnummer.

Mejladress *

Telefonnummer *

Mejladress för faktura

Fyll i om du önskar få din faktura via mail.

Hur hittade du information om Hjärnkoll? *

Vid val av "Annat", vänligen fyll i nedan varifrån

Annat